Заявление на заключение договора поставки газа

Регион:

ФИО:

Электронная почта:

Номер мобильного телефона:

Паспортные данные

Серия:

Кем выдан:

Код подразделения:

Номер:

Дата выдачи (ДД.ММ.ГГ):

Дата рождения (ДД.ММ.ГГ):

СНИЛС:

Место рождения:

ИНН:

Адрес объекта газоснабжения:

Тип газифицируемого помещения:

Квартира в многоквартирном доме;

Частный дом;

Прочие постройки (гараж, баня, сарай, теплица и пр.)

Виды потребления газа:

Пищеприготовление;

Отопление жилых помещений;

Отопление нежилых помещений;

Подогрев воды.

Состав и тип газоиспользующего оборудования:

Газовая плита конф.;

ВПГ (газовая колонка) ;

Емкостный водонагреватель (котел, АГВ) мощность Квт.;

Отопительная печь (форсунка) шт;

Данные о приборе учёта газа (если установлен):

Модель:

Изготовитель:

Заводской номер:

Дата выпуска:

Место присоединения прибора учета к газопроводу:

В отапливаемом помещении;

В неотапливаемом помещении;

Вне помещения.

Сканы документов: (Допустимый формат файлов: .doc,.docx,.jpg,.pdf,.jpeg,.png. Размер загружаемого файла не должен превышать 10 МБ)

Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, иной документ, предусмотренный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность):

Документы, подтверждающие право собственности заявителя в отношении помещений, газоснабжение которых необходимо обеспечить, или иные основания пользования этими помещениями:

Документы, подтверждающие размеры общей площади квартиры, жилых и отапливаемых вспомогательных помещений жилого дома, а также размер (объем) отапливаемых помещений надворных построек:

Документы, подтверждающие количество лиц, проживающих в квартире или жилом доме:

Документы, подтверждающие вид и количество сельскохозяйственных животных и домашней птицы, содержащихся в личном подсобном хозяйстве, или их отсутствие (для индивидуальных домовладений):

Документы, подтверждающие состав и тип газоиспользующего оборудования, входящего в состав внутридомового газового оборудования, и соответствие этого оборудования установленным для него техническим требованиям:

Документы, подтверждающие тип установленного прибора учета газа, место его присоединения к газопроводу, дату опломбирования прибора учета газа заводом-изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки (при наличии такого прибора):

Копия договора о техническом обслуживании внутридомового газового оборудования и аварийно-диспетчерском обеспечении.

Копия акта о подключении (технологическом присоединении) или копия акта о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) в случае, если оферта направляется до завершения мероприятий по подключению (технологическому присоединению):

Копия акта об определении границы раздела собственности с подтверждением наличия технической возможности подачи газа (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ДОМОВЛАДЕНИЙ):

Иные документы (если объект в долевой собственности, необходимо приложить согласие от второго собственника на заключения договора и копию паспорта):

Нажав "Отправить", я подтверждаю свое согласие с правилами обработки персональных данных.

Карта сайта здесь